Etude de cas

En 2017, l’assuré a conclu un contrat d’assurance pour le versement d’un capital en cas de dommages corporels consécutifs à un accident.

En 2020, elle s’est blessée à la main lors d’une chute à son domicile et a été opérée de la pathologie associée. A cette époque, elle s’estimait victime d’un accident et demandait le versement du capital contractuel en cas « d’invalidité », car cette pathologie l’empêchait d’exercer le métier de coiffeuse.

La compagnie d’assurance a refusé sa demande, se référant à une clause selon laquelle toutes les maladies, y compris celles causées par un accident, étaient exclues des garanties du contrat. Ainsi, la compagnie d’assurance a déterminé que seules les conséquences directes et exclusives de l’accident et aucune maladie ne sont couvertes.

En principe, les distributeurs d’assurance ont l’obligation de conseiller, c’est-à-dire qu’ils guident le contractant dans ses décisions, orientent sa décision en fonction de sa situation personnelle et l’avertissent chaque fois que la couverture envisagée comporte un risque.

La compagnie d’assurance peut donc être amenée à donner un « avis négatif », qui consiste notamment à avertir l’assuré des faiblesses du contrat par rapport à sa situation personnelle ou au contenu des garanties.

Dans ce cas, les maladies résultant de l’accident ne sont pas couvertes par le contrat, ce qui limite l’étendue de la garantie aux blessures et non aux maladies résultant des blessures.

Or, selon le tableau des garanties et l’intitulé de la garantie, qui signifiait protection contre tout accident de sa vie privée, l’assurée croyait à bon droit qu’elle serait couverte pour tout dommage causé par l’accident, y compris celui inclus en cas de maladies.

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De plus, les termes « blessure » et « maladie » ne sont pas définis dans le contrat. L’assurée étant une non-professionnelle de l’industrie de l’assurance, cela ne lui a pas permis de bien comprendre l’étendue de ses garanties.