Cédric Pironneau et Jérémy Sebag publient « Idées reçues sur l’assurance » aux éditions Cavalier bleu.

Bonnes feuilles

Bonnes feuilles

Cédric Pironneau et Jérémy Sebag publient « Idées reçues sur l’assurance » aux éditions Cavalier bleu. Les compagnies d’assurances nous accompagnent tous les jours et pourtant nous avons souvent des informations incomplètes à leur sujet. Ils nous paraissent techniques et déshumanisés, notamment parce que, lorsque nous les demandons, cela signifie qu’un problème plus ou moins grave s’est produit… Extrait 2/2.

Avec le sentiment de « payer trop cher », le sentiment d’être mal remboursé est l’autre « versant » des personnes qui se disent insatisfaites de leur mutuelle. Alors les mutuelles françaises paient-elles mal ? Répondre à cette question est compliqué car il y a presque autant de contrats d’assurance que d’assurés. Evidemment le taux de remboursement dépend du contrat souscrit par l’entreprise, qui peut être plus ou moins généreux. Cela dépend aussi du coût de l’intervention médicale pratiquée, dont nous avons vu qu’elle pouvait être très différente selon l’endroit où vous habitez, mais aussi du médecin que vous choisissez librement (certains ne payent plus ni les honoraires, d’autres pas).

Bref, il n’y a pas de règle générale en matière de remboursement, mais une possibilité quasi infinie de situations qui peuvent évoluer tout au long de la vie, selon les changements de carrière, les déménagements, les aléas conjugaux et autres, les « pépins » de santé ainsi que les choix de l’assureur. personne en tant que « consommateur » de soins (à supposer qu’elle veuille voir surcharger les spécialistes) et en tant qu’assuré (combien sommes-nous prêts à payer pour couvrir les risques de santé ?)

Si certaines personnes estiment devoir bénéficier de meilleurs remboursements, en plus de ceux proposés par le contrat souscrit par leur entreprise, elles peuvent souscrire à un « complément complémentaire ». Ainsi une complémentaire santé est un complément à la complémentaire santé. Son objectif est de mieux rembourser les dépenses telles que les frais optiques ou dentaires, les dépassements d’honoraires ou les « médecines alternatives » (acupuncture, homéopathie, hypnose, kinésiologie, ostéopathie, etc.).

L’intérêt pour les salariés est de renforcer la couverture de leurs frais de santé grâce à un troisième niveau de garantie, le premier niveau est l’assurance maladie et le second est la complémentaire santé de l’entreprise.

Prenons un exemple concret : un salarié a une couronne dentaire pour laquelle il paie 580 euros avec une base de remboursement de la Sécurité Sociale (BR) de 107,50 euros, laquelle est remboursée à 70% de la BR soit 75,25 euros pour la couverture sociale. La société complémentaire propose une ristourne fixée à 130% du BR, soit 139,75 euros (130% de 107,50 euros). Soit un remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle qui équivaut à 215 euros. Le paiement restant (que l’employé doit payer de sa poche) sera de 365 euros. Mais s’il a souscrit un contrat supplémentaire, il peut encore réduire la charge restante. Imaginons que cet avenant complémentaire prévoit une garantie de 225% plus un forfait de 100 euros, l’assureur lui versera donc au maximum 241,87 euros à ce titre (225% du BR de 107,50 euros + forfait 100 euros = 341,87 euros). Enfin, son paiement restant ne sera que de 23,13 euros. Bien sûr, pour bénéficier de cette couverture complémentaire, il faut cotiser davantage : bénéficier d’une meilleure couverture est aussi un choix personnel et dépend de l’aversion au risque de chacun.

De plus, l’Etat a fixé par la loi (avec des contrats dits « responsables ») le blocage du remboursement maximum au double de l’assiette (BR) pour tenter de limiter la croissance des dépenses de santé. Ce choix revient à l’Etat et non aux mutuelles. Ainsi, par exemple, comme cette mesure est nationale, le coût du reste à payer est mécaniquement plus élevé pour les citadins (où les redevances sont plus souvent dépassées) que pour les ruraux. Ainsi, avec ces contrats, les remboursements couvrent 100% de l’assiette de la Sécurité Sociale, mais pas 100% des soins, dont les montants dépassent souvent ces montants (experts, optique, dentaire, etc.). 100% de la base, donc, mais pas 100% du coût réel, ce qui peut engendrer confusion, incompréhension, voire frustration de la part de certains assurés qui peuvent avoir le sentiment que la promesse de remboursement n’a pas été tenue

Le système français permet également de répercuter la plupart des dépenses de santé (un patient sur 8 sort de l’hôpital sans avoir à débourser un sou par exemple, et la présentation de la carte indispensable et de l’attestation d’assurance suffit la plupart du temps pour être remboursé directement sans avoir à débourser un seul euro d’avance !). Cependant, ce système efficace et généreux a un inconvénient : il ne permet pas aux assurés de savoir combien coûtent réellement les soins ou les actes qu’ils reçoivent. Cela peut créer une relation faussée avec le prix, et donc avec le remboursement.

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Alors, prenons l’exemple d’une personne hospitalisée pendant cinq jours pour une opération chirurgicale (pas compliquée et faite correctement) dans une clinique privée conventionnée. Ce séjour a un coût réel de 6 699 euros (chirurgie comprise). Sur ce montant, la Sécurité sociale prend en charge environ les deux tiers du coût, soit 4 346 euros, soit la plus grande part des coûts hospitaliers et chirurgicaux. Si le patient n’avait pas de fourniture complémentaire ou supplémentaire, il devrait débourser personnellement 2 353 euros à sa sortie de l’hôpital, soit tout ce qui n’est pas compris dans le forfait général (billet modérateur, franchises, forfait journalier, chambre individuelle et les éventuels frais de confort type TV, etc.). Autrement dit, sans assurance paritaire, un séjour hospitalier serait une catastrophe, mais le patient en est rarement conscient car, s’il est bien assuré, il n’a pas besoin de sortir sa carte bancaire qui sort de l’établissement de santé. Cette fausse impression de gratuité ne permet pas de se rendre compte de l’ampleur du remboursement pris en charge par la Sécurité Sociale et les complémentaires.

Enfin, deux populations sont moins bien couvertes que la moyenne : les retraités et les fonctionnaires. Les travailleurs partant à la retraite sont couverts par la loi d’Évin, qui leur donne le droit de conserver le même contrat dont ils bénéficiaient lorsqu’ils étaient encore actifs (avec les mêmes droits et les mêmes cotisations) . À partir de la deuxième année de retraite, les cotisations peuvent augmenter. Et, après trois ans, la contribution est gratuite. Cette loi est critiquable : bien que l’usage médical soit double à 72 ans qu’à 42 ans (et que les problèmes de santé soient différents : grossesse par exemple), cela n’a pas beaucoup de sens (pour l’assureur et l’assuré) de garder les mêmes garanties et les mêmes remboursements. Cependant, un système de cotisations pendant la vie active pourrait être imaginé pour financer la prise en charge des dépenses de santé qui explosent à la retraite.

Des fonctionnaires viennent de bénéficier d’un remboursement de leurs cotisations complémentaires santé de 15 euros par mois, versées par l’Etat ou les collectivités concernées, depuis 2022. Un montant bien inférieur au coût réel de la complémentaire. Ce remboursement est une première étape vers la couverture de la mutuelle qui sera portée à 50% à compter du 1er janvier 2024. En cela, ils bénéficient aujourd’hui d’un régime moins favorable que les salariés du secteur privé. Jusqu’à présent, c’était le choix de l’État-employeur, qui ne s’imposait pas les règles qu’il fixait aux employeurs privés.

Cependant, la tendance générale est clairement à la baisse du montant à payer : entre 2009 et 2020, le montant à payer par les ménages est passé de 15,6 milliards d’euros à 13,6 milliards d’euros, soit une baisse de -12,8 %, tandis que la CSBM (agrégat central des comptes de la santé représentant la valeur totale des biens et services utilisés pour répondre aux besoins de santé individuels) a augmenté de +23 % sur la même période (+17 % compte tenu de la croissance démographique). Ainsi, le reste à la charge des ménages est passé de 244 euros par habitant en 2009 à 202 euros par habitant en 2020, soit une baisse de -17%, selon une étude de l’Institut national de la consommation.

Ce reste à charge en France est aussi le plus faible de tous les pays de l’OCDE.

Ainsi, la France est championne du monde de la couverture santé. La générosité des assureurs et des mutuelles n’est rien.

Extrait du livre de Cédric Pironneau et Jérémy Sebag, « Idées reçues sur l’assurance », publié aux Editions du Cavalier bleu

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