Par Charlotte Beydon – Mis à jour le 9 septembre 2022
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Avoir une protection sociale, recourir au tiers payant, rembourser ses frais de santé (se renseigner sur l’inscription à la CPAM)… En France, c’est un droit pour toute personne qui réside régulièrement et de manière stable sur le territoire. Cette assurance inclut le titulaire, c’est-à-dire la personne remplissant les critères de bénéficiaire, qui ouvre ce droit et perçoit les prestations. Mais elle peut aussi s’étendre à d’autres parents : les héritiers.
Avant l’entrée en vigueur de la Protection Santé Universelle en 2016, les bénéficiaires étaient généralement le conjoint et les enfants. Il suffisait donc que quelqu’un travaille ou ait travaillé pour être inscrit à l’Assurance Maladie et voir toute sa petite famille protégée. Mais pour éviter de nombreux inconvénients (confidentialité des dépenses liées à la santé, démarches administratives…), le système Puma a supprimé le statut de bénéficiaire.
Ainsi, les co-bénéficiaires ont tous reçu un nouveau statut : celui d’assuré individuel. La seule condition ? Vivre en France légalement et plusieurs mois consécutifs dans l’année ! Quant aux enfants, si les mineurs sont encore les ayants droit de leurs parents, les majeurs devront demander l’ouverture du droit à la CPAM.
Enfin, il est essentiel de ne pas confondre bénéficiaire de la Sécurité Sociale et bénéficiaire de la mutuelle. Et pour cause, la complémentaire santé continue d’offrir aux assurés la possibilité de couvrir les membres de leur famille, faisant ainsi d’eux… des bénéficiaires !
La définition d’ayant droit
Pour en savoir plus sur la notion de bénéficiaire, les implications de Puma pour les conjoints et les enfants, poursuivez la lecture de cet article.
Le titulaire des droits est la personne qui bénéficie des droits d’une autre personne. Ce terme est appliqué dans de nombreux domaines : sécurité sociale, mutuelles, successions, etc. Dans cet article, nous nous concentrons uniquement sur la protection sociale. Ainsi, les dépenses de santé d’un bénéficiaire (consultations chez un médecin, dépenses liées à un acte médical, traitements et médicaments, etc.) sont payées ou payées au nom de l’assuré qui lui est rattaché : le titulaire.
Par conséquent, il est important de comprendre la différence entre un titulaire et un bénéficiaire. D’un côté, il y a le titulaire : celui qui a ouvert les droits et les collectionne. D’autre part, il y a le bénéficiaire : celui qui a les mêmes garanties que le propriétaire.
A l’origine, les bénéficiaires étaient principalement le conjoint ou partenaire (marié au titulaire, pacsé ou non) et les enfants. Mais depuis 2016 et l’entrée en vigueur de Puma (Universal Health Protection), les règles ont changé.
Jusqu’au 31 décembre 2015, pour être couvert par l’assurance maladie, il fallait être salarié ou avoir travaillé suffisamment longtemps pour ouvrir les droits. Alternativement, pour couvrir les frais de santé, plusieurs solutions étaient possibles :
Les inconvénients de ce système étaient multiples :
Avec Puma ou Universal Health Protection, tout a changé puisque chaque adulte est assuré individuellement. Ainsi, le nouvel assuré peut :
Les changements de statut personnel (et notamment les divorces) n’ont donc plus d’effet et ne nécessitent plus de démarches fastidieuses ni de perte de couverture sociale.
Ayants droit conjoints : qu’est-ce que ça change ?
Bien sûr : la notion d’allocataire existe toujours dans certains régimes particuliers, comme la MSA ou le régime Alsace-Moselle.
Avant Puma, tout changement de statut affectait les droits du bénéficiaire. De ce fait, il a fallu prévenir rapidement l’Assurance maladie pour savoir s’ils seraient maintenus et, si oui, pour combien de temps. Quelques exemples:
Dans tous les cas, il était obligatoire de remplir un formulaire et d’envoyer le dossier avec des pièces complémentaires. Et lorsqu’il y a extension de droits, l’ex-conjoint continue d’avoir accès à toutes les informations sur les dépenses de santé de l’allocataire et de recevoir tout remboursement à sa charge… contestation !
Avec la mise en place de la Protection Maladie Universelle en 2016, tout cela a pris fin, puisqu’il n’y a pas de statut de co-bénéficiaire. Toute personne majeure résidant de manière permanente et régulière en France est désormais couverte par une assurance individuelle.
Et si vous étiez co-bénéficiaire avant Puma ? Tranquillement, depuis 2016, la CPAM recherche tous les titulaires de droits majeurs pour passer au statut de droit. La plupart d’entre eux devaient simplement justifier de leur présence régulière et stable sur le territoire par des documents officiels ou par l’attestation d’hébergement signée par l’assuré.
Ayants droit enfants : mineurs ou majeurs, qu’est-ce que ça change ?
A noter : Pour savoir si vous êtes toujours allocataire de votre ami ou partenaire, il vous suffit de vous rendre sur l’espace Ameli rubrique « Mes informations ». Les ayants droit y sont listés.
Pour les mineurs ayant droits
Si Puma a entraîné la disparition du co-bénéficiaire, pour les enfants, c’est un peu différent. Explications.
Les mineurs conservent leurs droits jusqu’à leur majorité. Ils peuvent être indifféremment attachés au père, à la mère ou aux deux. Pour cela, vous devez remplir le formulaire Cerfa n°14445*02 sur le rattachement des enfants mineurs à l’Assurance Maladie.
Pour les majeurs
A noter : A partir de 16 ans, le titre d’allocataire indépendant peut être demandé à la CPAM de votre lieu de résidence. Une simple lettre suffit, il n’y a aucun justificatif à joindre. Ce statut particulier vous permettra de recevoir votre remboursement de soins de santé directement sur votre compte bancaire (et non celui de vos parents).
Selon la majorité, les enfants peuvent être assurés individuellement : ils n’ont plus à dépendre d’un titulaire (père, mère). Il est donc indispensable d’être inscrit comme assuré selon le lieu de résidence.
Pour cela, vous devez remplir le formulaire de demande de droit à l’assurance maladie et l’adresser à votre caisse d’assurance maladie à domicile. Selon votre situation, les documents suivants peuvent vous être demandés :
Le cas des ayants droit pour les mutuelles
A noter : Si vous êtes inscrit dans l’enseignement supérieur post-bac, vous serez assuré auprès de la CPAM. En effet, le régime étudiant de sécurité sociale a été définitivement supprimé.
Contrairement à l’assurance maladie, les mutuelles ont conservé la notion de bénéficiaire.
Chaque contrat d’assurance complémentaire santé fournit une liste des personnes pouvant être couvertes dans le contrat du titulaire. La plupart d’entre eux considèrent leur conjoint ou partenaire comme héritiers, ainsi que leurs enfants. Pour ces derniers, leur affiliation dépend souvent :
Enfin, certaines assurances complémentaires santé offrent à leurs assurés la possibilité d’inclure l’ascendant comme bénéficiaire.
Remarque : L’ajout de titulaires de droits peut affecter le montant de votre contribution.
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